民主党人和共和党人一致认为，初级保健系统需要彻底改革。他们鼓励护士做更多的事情，并接受虚拟护理。
鉴于劳动力短缺和大流行驱动的向远程医疗的转变，华盛顿正在重新构想初级保健。｜ Matt York/AP
美国总统巴拉克·奥巴马（Barack Obama）曾对美国人说过一句名言，他们可以留住医生。按照事情的发展速度，用不了多久，许多美国人一开始就没有了——至少不是他们习惯的方式。
数学很简单：医学院培养医生的速度不够快，无法跟上人口的步伐。
富裕人士将能够通过独家的“礼宾医学”服务聘请私人医生。但以下是其他人可以期待的：护士和医师助理轮流进行例行访问，医生的空闲和在线检查越来越多。这种不断变化的计算方式使国会和拜登政府忙于设计一个初级保健系统，该系统可以在无法预约之前为普通人提供服务。
“你不会回到过去，”负责国家医疗保健的参议院小组主席伯尼·桑德斯（Bernie Sanders）在接受采访时说。
共和党人和民主党人都认为，旧方式不再可行，他们正在帮助加速其消亡。
桑德斯与堪萨斯州共和党参议员罗杰·马歇尔（Roger Marshall）提出了一项旨在重组初级保健的立法，但他们的目标并不是恢复独立实践的统治，即城镇医生为社区服务一生。“那一天，”桑德斯说，基本上已经过去了。
根据发表在《英国医学杂志》上的研究，甚至在大流行加速向虚拟护理的大规模转变之前，超过四分之一的美国人在就诊时就诊了护士和医生助理。该研究还发现，在2013年至2019年期间，非医生处理的就诊百分比几乎翻了一番。
一些医生担心对护理的影响，但这是由更大的力量产生的转变。医生们说，高昂的管理费用和不断增加的行政工作量使得经营一家小型私人诊所变得不可能。与其他医学专业相比，初级保健医生工作时间长，工资较低。
根据代表临床医生和医疗保健组织的非营利组织初级保健合作组织（Primary Care Collaborative）最近的一份报告，退休或离开该领域的初级保健医生人数超过了选择从事家庭医学职业的医学院新毕业生。每个州的人均初级保健医生人数都有所减少。
为了应对这一短缺，拜登政府和国会正在推动政策，以改变初级保健提供者的薪酬方式，并鼓励护士发挥更大的作用。他们通过取消对何时以及如何使用虚拟护理的限制来促进虚拟护理的扩展。
政府已拨出超过1亿美元的拨款来培训更多的护士 - 部分重点是进一步培训，以便他们能够自己开设初级保健诊所。
“我们这样做是因为我们收到了行军命令，”卫生与公众服务部长泽维尔·贝塞拉（Xavier Becerra）在宣布赠款时说。“我们直接从拜登总统那里得到了行军命令。”
华盛顿的运动正在加速一种趋势，许多美国人在寻找新医生或试图与旧医生预约时自己发现 - 传统的年度体检，亲自与医生，越来越难获得。
▊重新构想初级保健
大多数美国人在生病时都有一个共同的挫败感——当他们可以预约医生时，他们感觉好多了。
因此，人们经常去急诊室、急诊室或药房诊所进行检查。
除了被看到眼前的挫败感之外，患者还发现了一个比理想化的过去更具交易性的医疗系统。
“人和医生之间没有关系，”桑德斯谈到许多人的现行制度时说。医生不知道你家里发生了什么，你可能正在经历的压力。
桑德斯和马歇尔正在设想一种新的方法，让更多的人在社区卫生中心接受护理。尽管与过去的医生实践相去甚远，但这些中心致力于使以预防为重点的治疗变得容易获得且负担得起，特别是对于保险范围很少或没有保险的患者。
这是变革性的吗？是的，桑德斯谈到他的法案时说。“这是朝着正确方向的开始。”
该法案还提议提供资金来培训更多的卫生工作者，从医生到护士再到高级执业护士，旨在建立更大的劳动力队伍，并提高从事其中工作的临床医生的技能。
桑德斯认为，从长远来看，使预防保健更容易获得将降低成本，但一些立法者并不相信。
参议员比尔·卡西迪（R-La.）是一名胃肠病学家，也是桑德斯委员会的高级成员，他认为扩大社区卫生中心的好处，但以成本为由反对该法案。
“我们可以同意诊断，不同意处方，”他在关于立法的听证会上说。
卡西迪提出了一项提案，该提案将为社区卫生中心提供资金，尽管比桑德斯和马歇尔提出的提案要温和。但他建议私营部门应该设计新的方法。
拜登政府正在朝着同一目标努力——扩展系统以服务更多患者。
美国卫生与公众服务部（Department of Health and Human Services）正在向初级保健医生提供资金，培训更多的卫生工作者，并扩大初级保健提供者的定义。
医疗保险和医疗补助服务中心计划向提供预防保健的临床医生支付更多费用，甚至以牺牲专家的报酬为代价。
该机构正在建立一个由八个州组成的试点计划，该计划旨在在未来十年内增加医疗保险和医疗补助患者的初级保健服务，以补充一些测试新想法的示范项目。
甚至退伍军人事务部也加入了这一努力。该机构为900多万退伍军人提供医疗保健，正在制定标准，使护士和医师助理能够比现在更广泛地为患者服务。
许多供应商团体表示，退伍军人事务部的决定可能会对通常负责标准的州政府如何制定要求产生巨大影响。
▊照顾另一半
如果新的世界国会和拜登政府正在塑造的吸引力不大，那么还有另一种选择：礼宾医疗。
问题在于：这会让你付出代价。
除了私人健康保险的高昂费用之外，愿意支付通常每年 2,000 美元的自付费用的患者会按照他们的条件去看他们的初级保健医生。
这需要资源。这意味着那些努力维持生计的人，或者可能没有保险或公共保险的人将无法获得这种护理，家庭医生伊丽莎白威尔逊博士说，她是达特茅斯健康中心和新罕布什尔州盖塞尔医学院社区和家庭医学系主任。
礼宾医学很有吸引力，因为患者不必提前几个月安排预约。没有等待，检查不紧不慢，医生会接听电话。一些礼宾医生甚至在专科就诊期间与患者一起参与他们的护理。
美国最大的礼宾集团 MDVIP 包括 1,200 名附属医生，治疗 385,000 名患者。据估计，该领域总共约有 6,500 家礼宾服务供应商。
这只是全国大约20万名全职家庭和内科医生中的一小部分。
但礼宾医学正在稳步增长。一家市场研究公司最近将从现在到2030年的增长率定为每年10%以上。
大型科技公司正试图使基于会员制的初级保健更实惠，尽管没有承诺与医生建立一对一的关系。
本月早些时候，亚马逊宣布，其Prime服务（每月14.99美元）的会员每月可以额外支付9美元加入其One Medical子公司，并获得全天候的虚拟护理和易于安排的面对面预约。
该公司认为它满足了消费者的强烈需求。
“从物理上讲，不可能让你的医生 24/7 全天候陪伴你，但作为消费者，你想要这样，”亚马逊健康服务首席医疗官 Sunita Mishra 博士说。
▊现在谁会去见你
任何查看过保险公司最近可用的初级保健医生名单的人都会证明：他们中的许多人不是医生，而是护士或医师助理。
这是新初级保健的一个特点，而不是一个错误。扩大护士和医师助理的“执业范围”是政策制定者试图改善获得护理的方式之一。
拜登和特朗普政府都为执业护士住院医师计划提供了赠款，旨在使 NP 能够完成更多以前为医生保留的工作。
医生团体历来反对这些变化，许多人仍然反对，认为这将危及患者并最终使护理成本更高。
“我们需要的是增加医生数量的计划，”德克萨斯州医学协会前主席加里·弗洛伊德博士在拜登政府宣布拨款帮助执业护士建立自己的诊所后告诉 POLITICO。
执业护士团体认为，他们接受过足够的培训，可以在系统中发挥更大的作用 - 并且需要更新过时的法律以反映这一点。
许多初级保健医生承认，这个系统必须改变，甚至愿意将更多的工作外包出去。通过让护士和医师助理处理更多的护理，他们可以增加患者数量和收入。
他们说它有效，因为医生仍在提供监督。
“我们很高兴有更多的执业护士和更多的医师助理，”新罕布什尔州的家庭医生威尔逊说。“我们有责任帮助人们了解，作为一个团队，我们实际上提供了更好的护理，他们将获得更好的结果，”她说。
哈佛医学院（Harvard Medical School）医疗保健政策和医学教授阿特耶夫·梅赫罗特拉（Ateev Mehrotra）博士监督了BMJ的研究，该研究发现，从十年前开始，非医生处理的患者就诊量迅速增加。
他说，这项研究表明，执业护士可能正在处理不太严重的疾病，如尿路感染、呼吸系统疾病和年度检查，而不是取代医生，而医生则处理最需要培训的就诊，如心脏病和新患者就诊。
它正在发生，但它会导致更糟还是更好的护理？我不知道有任何证据可以引起公众的关注，Mehrotra说。
▊技术转型
在 Covid 大流行期间，远程医疗蓬勃发展，这是由特朗普政府和国会决定允许 Medicare 支付虚拟就诊费用的推动。
国会已将这些许可延长至2024年，立法者已经在寻求将其永久化。
在私营部门，对虚拟护理的投资激增。
关于扩展虚拟护理如何运作的早期研究在很大程度上是积极的——发现更容易获得护理的患者更有可能这样做，并且获得常规预防性护理可以使我们更健康。
但这种未来也意味着与单个医生面对面的时间更少——远程医疗模式通常会将患者引导至可用的临床医生，其中一些是医生，一些是护士，还有一些是医师助理。
一些远程医疗企业正在试验一些模式，试图在护理中保留护理。
Mehrotra指出了Iora Health。它使用健康教练作为患者的主要联系人，而医生则在幕后监督护理。这个概念旨在确保具有文化能力的护理，因为教练是从患者所在社区聘请的，有时甚至是他们的家乡。
Iora 于 2021 年被 One Medical 收购，现在是亚马逊的子公司。
其他提供商，如Firefly Health，将虚拟护理模式视为为患者提供更好的提供者选择的一种方式 - 这些提供者是他们需求的专家，或者他们认为可以更好地与之建立联系。
威尔逊说，虚拟就诊为她的农村患者节省了数小时的驾驶时间和不得不下班的时间。她说，这是监测慢性病或讨论新药副作用的绝佳选择。
尽管如此，她还是担心失去初级医生热爱他们工作的一个关键组成部分：人际关系。
“关于这种面对面的互动，有一些话要说，”她说。
▊告别家庭医生
艾伦·迪托（Allen Ditto）博士是最后一个垂死的品种之一。
他是第三代初级保健医生，从小就与父亲和祖父一起上门拜访。
但是，在马里兰州黑格斯敦（华盛顿西北70英里的一个工人阶级小镇）近40年的职业生涯中，独立实践变得不可持续。Ditto 在 2019 年退休之前从单独实践转向团体实践，最后进入当地卫生系统。在他职业生涯的后期，他甚至被一家礼宾医疗公司追捧，尽管他选择不冒险。
博士是第三代初级保健医生，在 2019 年退休之前，他从单独执业转向团体执业，最后进入当地卫生系统。 | Courtesy of Allen Ditto
他说，单打独斗已经不可行了，保险公司的行政要求既费时又繁重。那是在杀人。这太复杂了，他说。
威尔逊还表示，下班后的行政工作影响了年轻同事不做全职临床护理的决定。“我们知道每天晚上和周末的大部分时间都会被占用，”她说。
尽管如此，她对这个领域充满希望，将家庭医学描述为一种社会运动：“这是提供我们社区需要的那种护理的一种方式，”她说。
这种护理的样子与以前不同。“一人或两人的小型诊所再也负担不起敞开大门的费用，”她说。
Ditto的儿子也是一名医生，但他选择了一条与父亲不同的道路。他正在兼职执业，并在当地医院系统教授住院医师家庭医学。
