半岛全媒体记者 王春燕

2月7日，按照国家、省医保局和市委、市政府有关决策部署，市医保局、市公安局、市卫生健康委、市市场监管局联合印发《青岛市职工基本医疗保险门诊共济保障改革医保基金综合监管方案》，持续加大医保基金综合监管力度，严肃查处各类违法违规违约使用医保基金行为，不断健全完善全过程、全链条、全要素医保基金综合监管体系，切实保障全市职工基本医疗保险门诊共济保障改革顺利进行。

对定点医疗机构，重点监管异地联网结算、门诊慢特病长期处方、不合理用药、协助他人冒名或虚假就医等行为。

对定点零售药店，重点监管违法违规违约利用职工医保个人账户，协助或参与刷卡倒卖药品，诱导参保人员刷卡购买日用百货等范围外商品等行为。

对参保人员，重点监管违法违规违约使用普通门诊报销额度、冒名就医、将个人的医保卡交由他人冒名就医结算、参与刷卡倒卖药品等行为。

压实主体责任。医保部门将通过典型案例释法、政策法规解读等方式，面向定点医药机构常态化开展医保基金监管政策法规宣讲，督促定点医药机构及其医护人员掌握法律法规规定、医保协议约定以及违反相关规定约定将承担的不同法律责任：对违反医保协议约定的，医保部门将给予约谈、通报、限期整改、纳入年度考核、追回或拒付违规费用、暂停医保基金拨付、暂停相关医保业务、解除医保服务协议等处罚；对违反《医疗保障基金使用监督管理条例》的，医保部门将给予责令改正、约谈有关负责人、责令退回医保基金、行政罚款、责令暂停相关医保服务直至解除服务协议的处理；对违反规定的医护人员，医保部门将给予考核扣分、暂停半年或一年医保服务资格的处理，构成欺诈骗保的，还将被卫生健康部门依法暂停或吊销执业医师资格；对欺诈骗保数额在6000元以上的，将被移送公安机关追究刑事责任；涉及中共党员或监察对象的，将被移送纪检监察机关追究党纪政务责任。

加强协议管理。医保部门将结合职工基本医疗保险门诊共济保障改革，进一步完善年度考核指标体系，并与年终清算、考核保证金、信用管理相挂钩，发挥好考核管理的规范约束和指挥棒作用；在我市现行医保医师管理的基础上，结合国家医保局即将出台的《关于加强定点医药机构相关人员医保支付资格管理的指导意见》，进一步加强对医师类、药师类、护理类、技术类等各类医务人员的医保支付资格管理，将监管对象从医疗机构延伸至各类医务人员；进一步加强门诊慢特病资格认定管理，加快优化门诊慢特病资格认定流程，建立门诊慢特病集中审核平台，实行审核平台统一管理，统一认定标准。

强化审核稽核。医保部门将筛选费用支出较大的药品、服务项目等开展针对性审核；明确就医管理要求（参保人本人就医验证身份）、医疗文书管理、费用结算、明细及病种、诊断上传、处方流转等要求，规范定点医疗机构医保服务行为；及时开展分析预警，对明显异动的定点医疗机构进行医疗、财务、价格监测等多方面的稽核；打通定点机构间参保人就医结算信息共享渠道，对开具同类药品数量、频次等明显异常情况进行检测，并作为重点监管对象予以核查。

强化智能监管。医保部门将大力推进全市定点医药机构接口改造，并准确规范上传医疗诊断、药品用法用量以及全量上传进销存数据；对现行医保智能监控系统进行升级优化，实现参保人就医开药轨迹可查询；在定点医疗机构设置重复购药的事前提醒规则，让定点医疗机构能够及时了解患者既往开药情况，避免超量开药问题；建设数据驾驶舱和监测大屏，将相关重点指标和异常情况进行实时显示。

强化联合监管。卫生健康部门将加强对医疗机构的行业监管，规范医疗机构及其医务人员的医疗服务行为，促进合理检查、用药、诊疗；严肃查处超过许可证范围开展执业活动、聘用非卫生技术人员开展诊疗活动、不合理诊查、过度治疗等违法违规行为，对医疗机构及相关人员依法依规予以处理。市场监管部门将加强药品和医疗器械零售、使用环节的质量安全监督检查，依法严厉查处定点医药机构虚假宣传、非法倒卖药品、违法医疗广告和价格违法行为。公安机关将加强与有关行政执法部门的协作配合，严厉打击阻碍行政执法人员依法履行公务的行为；对涉嫌诈骗医保基金犯罪的案件线索，依法立案侦查、追缴涉案资金；对构成犯罪的，依法追究当事人刑事责任。