2023年8月9日12时30许，四川宜宾高县得狼煤业有限公司（原高县两河口煤矿，以下简称“得狼煤矿”）11343备采工作面发生一起瓦斯窒息事故，造成1人遇难，直接经济损失187万元。
事故发生后，煤矿瞒报事故。接群众举报，高县人民政府组织相关部门核查，于2023年8月11日查实上报。
近日，国家矿山安全监察局四川局公布了《高县得狼煤业有限公司“8·9”瓦斯窒息事故调查报告》。经调查认定，该起事故为生产安全责任事故。
事故发生经过
2023年8月9日7时40分
矿长杨朝友组织煤矿管理人员及早班作业人员在办公楼二楼召开调度会，安排当班井下启封密闭排放瓦斯的相关工作。安全副矿长杨天宝带领机电副矿长杨朝兵等共9人负责副平硐区域的西翼回风巷口密闭、集中回风巷密闭东西各1处、+545m主石门密闭的启封，通风科长杨朝双负责测风。
10时44分
杨天宝、杨朝兵、王先才、张友军、黄宇、赵文彬、黄学海到达+545m主石门启封密闭。
约11时5分+545m主石门密闭开启了约3m²的洞，地面送来班中餐，救护队员检查气体后出井吃饭，其余人员就地吃饭。饭后约11时40分，现场人员继续启封密闭，次后清理渣石，杨天宝跟杨朝兵说他要到1157机巷去看一下，其他人继续清理渣石、恢复电源。约12时15分
杨朝兵前往1157机巷，到+545m二石门时看见杨天宝正在敲+545m二石门密闭（LM24），杨天宝说打开密闭去11343抬高回风斜巷看一下支架情况，然后杨朝兵协助杨天宝将该密闭墙拆完。杨天宝随即前往11343东回风巷区域，杨朝兵和随后到达的杨朝明清理渣石。
约12时30分
杨朝兵前往11343回风巷区域，到11343抬高回风斜巷下出口时发现11343抬高回风斜巷内有灯光，靠近后看到杨天宝仰躺在斜巷下风口往上约3m处底板上，头朝上，呼喊无答应，施救后仍无生命体征。杨天宝的遗体于当日20时运送出井。
瞒报事故有关情况
2023年8月9日13时5分
机电副矿长杨朝兵电话向生产副矿长徐国忠报告“杨天宝遭闷倒了，正在实施抢救”。
13时8分
徐国忠电话向矿长杨朝友报告事故情况后，带领余兆军从联络巷赶往副井，到达副井+545m石门后，听到参与抢救的3名县救护队说“不得行了”，14时15分徐国忠出井。杨朝友接到徐国忠电话后，立即和调度室主任惠义虎入井查看情况后于13时58分出井。杨朝友与徐国忠商定，暂不汇报事故，由杨朝友和杨朝明去与死者家属商谈善后事宜。
14时30分
业主助理黄吉贵向业主曾树容电话汇报“杨天宝出事了，正在抢救”；曾树容立即从云南昭通返回，约18时左右抵达高县，给杨朝友打电话询问事情原由，杨朝友说“杨天宝已经死了，但无外伤，不清楚是病死还是闷死的”，曾予以认同且未按规定报告事故情况。
8月9日14时20分
县救护队员张友军从副井给县应急管理局煤矿股股长周宽打电话说“杨天宝经抢救无效死亡，听工人说可能是突发疾病死亡”。周宽接电后于14时30分钟离矿，15时8分到局后给县应急管理局分管领导、总工程师甘明华打电话，第一次没有打通，15时10分再次打通电话说“有工作要汇报”，甘明华说“现在有急事，等会再说”。
17时54分周宽又给甘明华打电话说“得狼煤矿杨天宝出事死亡了，职工说可能是因病死亡”，并汇报了抢救的过程，甘明华说“迅速开展核实”，但未上报和安排核实。2023年8月9日21时42分，县应急管理局总工程师甘明华再次接到举报电话“得狼煤矿闷死了一个人”，几分钟后，甘明华到达县应急管理局局长陈朝彬家里汇报举报情况，陈朝彬随即打电话询问业主曾树容，曾树容回答是病死的。陈朝彬电话报告县政府领导后，立即带队到杨天宝家里和煤矿去核实。此外，事故调查报告指出：事故发生后，副矿长徐国忠安排邓全刚在运送遇难者出井口前，断开监控副井口的视频摄像头电源，隐瞒事故遇难者出井过程。
事故原因分析
（一）事故直接原因
在无安全技术措施且未经矿山救护队启封密闭排放瓦斯的情况下，安全副矿长杨天宝擅自启封LM24密闭并进入违规布置的11343备采工作面抬高回风斜巷高浓度瓦斯区域，导致其窒息死亡。
（二）间接原因（煤矿方面）
1.弄虚作假蓄意逃避监管。一是煤矿在未上报安全监管部门审核批准的情况下，矿委会组织研究决定施工抬高机巷及边切眼，违规布置11343抬高回风斜巷区域；2023年4月25日至5月3日，安排人员到该区域清理巷道、安设支架等作业。二是采用不上图，不安设安全监控、人员位置监测、应急广播等系统，不携带人员位置监测系统识别卡，作业人员不纳入矿井定员和工资核算等多种手段，蓄意逃避安全监管。三是事故发生后，关闭副平硐视频监控摄像头电源，蓄意隐瞒直接关系生产安全事故的相关数据、信息。四是有关部门核查群众举报及事故调查过程中，矿方有关人员谎报事故发生的时间、地点。
2.违规启封密闭和排放瓦斯。一是矿井启封密闭排放瓦斯前，救护队未提供现场侦察报告，未制定密闭启封、瓦斯排放工作方案和安全技术措施。二是排放瓦斯时指挥混乱，矿井调度语音通话录音反映现场指挥未向总指挥汇报，未经地面总指挥统一指挥。启封密闭时，未安排人员在第一合流点检查瓦斯，未对排放区域进行瓦斯检查确认。三是救护队未严格执行相关排放规定，未制定行动方案，在救护队伍不足2个小队情况下组织排放瓦斯，现场救护队未成建制小队集中统一行动，未使用专用防爆工具逐一启封密闭排放瓦斯，严重违反《矿山救护规程》相关规定，救护人员在排放区域未经安全确认提前离开现场。
3.安全和技术管理混乱。一是煤矿技术管理部门对维修11343备采工作面抬高回风斜巷的作业未履行管理职责。二是未严格执行“一工程一措施”，维修11343备采工作面抬高回风斜巷、安设柔性掩护式支架未制定安全技术措施。三是矿井技术人员履职能力不足，生产技术科科长和机电科科长专业不对口，不能正常履职。四是11343备采工作面抬高回风斜巷在作业期间不安排专职瓦斯检查工检查瓦斯，也未记录瓦斯检查情况。五是部分入井人员携带其他人员的位置监测系统识别卡入井，8月9日杨朝明、余兆军分别携带赵廷龙、马德刚的识别卡入井。
4.通风设施不可靠。一是11343东回风巷中安设的控制风门无闭锁装置，随意开关，造成通风系统不稳定、不可靠。二是+545m二石门长60m，只施工LM-24号1道密闭，另一端仅设置栅栏。
5.安全监控设施和便携式瓦斯检测报警仪管理不到位。一是便携式瓦斯检测报警仪不能正常使用。事故发生时遇难者携带的便携仪，虽有强制检定合格报告和定期调校的记录，但经送有资质单位检测为不合格，不能实时检测瓦斯变化；事故勘查时携带矿方提供的3台便携式瓦斯检测报警仪，在回风流瓦斯浓度为1.2%（光学瓦检仪实测值）区域仅显示为0.2%；随机抽检3台有2台为不合格。二是11343备采工作面抬高回风斜巷安设支架、维修作业时，未按要求安设安全监控系统和人员位置监测系统。三是启封密闭区域未恢复安全监控设施和人员位置监测装置。
·事故责任人员处理建议·
事故调查组建议将得狼煤矿矿长杨朝友、副矿长徐国忠、业主曾树容、调度室主任惠义虎等4人移送司法机关调查处理。4人在矿山事故“大起底”整治时仍瞒报生产安全事故，情节严重。
建议给予得狼煤矿总工程师、通风副总工程师、通风科科长等8人行政处罚。
同时认为得狼煤矿矿井安全生产主体责任不落实，安全生产管理人员履职能力不足，安全和技术管理不到位，对此次事故负主体责任。同时还存在蓄意逃避监管，违规布置11343备采工作面抬高回风斜巷区域，关闭副井监控摄像设施，瞒报事故等行为。建议对得狼煤矿合计罚款人民币300万元，建议暂扣安全生产许可证、降低得狼煤矿安全生产标准化管理体系等级、列入严重失信主体名单。
