【CMT&CHTV 文献精粹】

导语：瓣膜折叠作为主动脉瓣狭窄（AS）患者TAVI术后潜在的严重并发症，其诊断与治疗策略研究尤为关键。最近发表的一项病例报告通过一个典型的老年病例，揭示了瓣膜折叠现象背后的复杂机制，并展示了如何通过精细的手术操作和及时的后扩张球囊重塑，成功应对这一挑战。

2024年2月，《Journal of Cardiology Cases》杂志发表了一篇题为《Infolding of Evolut PRO+ during Transcatheter Aortic Valve Implantation and Bailout by Post-balloon Dilation: A case Report》的病例报告，详细描述了一例使用Evolut PRO+ 瓣膜的TAVI过程中出现瓣膜折叠的情况，并通过术后球囊扩张成功纠正了这一并发症，为理解TAVI中瓣膜折叠的临床表现、发生机制及其管理策略提供了宝贵的经验。

研究方法

本文是一项病例报告，旨在探讨TAVI中瓣膜折叠的发生机制、诊断和处理策略。研究对象为一位89岁男性患者，因严重主动脉瓣狭窄接受了TAVI治疗。患者具有冠状动脉旁路移植术的病史，CT检查显示三尖瓣主动脉瓣和严重钙化。在TAVI过程中，首次尝试植入34mm Evolut PRO+瓣膜时发生了瓣膜折叠，随后通过后扩张球囊重塑成功。

研究结果

1）瓣膜折叠的临床观察与诊断

本病例中，患者在TAVI术中遭遇了瓣膜折叠的并发症。术中通过经食管超声心动图（TEE）和透视检查，观察到瓣膜在展开过程中出现了类似“勾玉”（magatama-like）的形状，这一现象在两次尝试植入34mm Evolut PRO+瓣膜时均有发生。TEE的短轴图像显示瓣膜框架呈现不完全展开的垂直线条，而透视图像的旋转检查进一步确认了瓣膜框架的弯曲。此外，术中对第一次尝试中取出的瓣膜进行观察，确认了瓣膜框架的变形，这一发现与术前通过CT测量的瓣环周长88.7mm的评估结果不符。

2）瓣膜尺寸选择与折叠的关系

尽管根据术前测量的瓣环周长选择了34mm的Evolut PRO+瓣膜，但术后分析表明，瓣膜尺寸的选择可能需要更综合的考量。术前CT显示，瓣环周长为88.7mm，但Valsalva窦和窦管交界处相对较小，这可能影响了瓣膜的适当展开。因此，选择合适的瓣膜尺寸不仅要考虑瓣环的大小，还需考虑瓣膜周围结构的解剖特点，如瓣膜钙化的位置和程度，以及患者具体的解剖结构。

3）瓣膜折叠的处理策略

面对瓣膜折叠的挑战，本研究采取了后扩张球囊（post-BAV）的策略来重塑瓣膜形态。使用25mm Z-MED II球囊进行后扩张后，TEE和透视检查确认瓣膜完全展开，有效口面积得到了满意的结果，具体数值在术后CT中显示瓣膜框架扩张良好。这一处理策略的成功实施，不仅避免了紧急开胸手术的风险，也展示了在面对TAVI中瓣膜折叠时，通过后扩张球囊进行瓣膜重塑的可行性。

4）术中监测的重要性

术中TEE和透视监测在本病例中发挥了至关重要的作用。它们不仅用于诊断瓣膜折叠，还用于实时监测瓣膜展开和重塑的过程，确保了手术的安全性和有效性。这一发现强调了术中监测在TAVI手术中不可或缺的作用，尤其是在瓣膜展开和功能评估方面。

总结

本文提供了一个罕见但潜在严重的TAVI并发症的临床案例，并且详细描述了瓣膜折叠的诊断和处理过程。这对于心血管领域的临床医生来说，具有很高的参考价值。通过本病例，我们可以更深入地理解TAVI中瓣膜折叠的复杂性，以及如何通过多学科团队合作，采取有效的干预措施，以最大限度地减少患者的并发症风险。

参考文献：

Tosaka K, Ninomiya R, Fusazaki T, et al. Infolding of Evolut PRO+ during transcatheter aortic valve implantation and bailout by post-balloon dilation: A case report[J]. J Cardiol Cases. 2024;29(4):190-192. Published 2024 Feb 16. doi:10.1016/j.jccase.2023.12.008

编辑：多鱼

二审：清扬

三审：碧泉

排版：半夏

封面图源：Pexels