大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。 四逆汤方 人参二两 甘草二两，炙 干姜一两半 附子一枚，生用去皮，破八片 上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。若强人可用大附 子一枚，干姜三两。 此示厥阴病外热内厥，邪胜正夺之例。盖初由寒入厥阴，循络内陷，三阳之邪，内 乘三阴，待藏气郁而求伸，拒邪外布，乃其人阳气素虚，阴弱不固，阴不维阳，则阳气 一出，旋即外泄，始以阴乘阳陷，转而阴逼阳浮。阳既外泄，遂令液随气脱，见大汗淋 漓之变。若汗出不止，则阴随阳越，成前例不治之证（伤寒六七日不利，便发热而利，其人汗 出不止者死是也）。今幸阴阖未折（阳明主阳之阖，厥阴主阴之阖），阳根犹在，但客浮在表， 不能内返，故汗出旋止，身热不去，斯时阳浮于表，阴据于里，三阴之邪，转而外乘三 阳，因成外热内厥之候，而阴阳经气顺接之度，失其常矣。阳气者，精则养神，柔则养 筋。筋脉者，逢寒则急，逢热则纵。今阴气独治于里，故令腹中筋急，转捩而痛，拘急 在里，故曰内拘急也。四肢疼者，疼即掣痛之谓，以阳泄于表，虽外为身热，而阳和之 化实微，不能使气周四末，筋脉失养，故外为疼痛，非客寒在表之证。凡三阴之邪乘于 三阳，其为热必内厥，或热后复厥，或热多而厥少者，缘阴盛逼阳外行，稍迟未有不阳 随阴陷。故本证大汗出，热不去，内拘急，四肢疼之后，乃继以下利厥逆，而外更恶寒， 下利厥逆者，阳随阴陷也。外见恶寒者，卫阳内却也。外虽恶寒，非伤寒外实之表，此 时必身热仍在，拘急不除（内拘急是也），厥利恶寒肢疼并见。内厥外热，似阴似阳，平 脉不精，纪纲顿失。于斯时也，热在三阳，寒入三阴，热逼血分（血分即络脉也），故汗 出而身热不退；寒侵经络，故拘急与肢疼不休；随经络而输于中焦（中焦属于脾胃），故 藏寒下利；乘中虚而寒入下焦（下焦属于肝肾），则恶寒厥逆。其变也，络热而经寒，阳 外而阴内（经中有络，脉中亦有络，经即动脉，络即静脉），脉象当大汗时必乍见虚弦空大， 疏数不匀；汗止身热不去，脉至当虚弦微急，按之沉弱，乍浮乍沉；见厥利恶寒，脉必 转沉弦而微，久按时一小紧。法当破在里之沉阴，而后浮客之阳始归窟宅，故径主四逆 法直温下焦，不可入养荣滋腻之品（以下利故萦月滋腻养阴），不须佐镇纳收涩之剂，但使 阳根下温，经气自复顺接，阴阳接则筋脉受气，厥利止而外泄之阳亦内秘矣。本证若不 下利，则养荣之法，自可参用，要在临病消息，方治证变，皆未可悬拟也。 大汗，若大下利而厥冷者，四逆汤主之。 此示厥阴病纯阴厥利之候（既在阴经，又为阴厥，故为纯阴），亦少阴厥阴之并病也。大 汗则津随气脱，大下利则液随气陷。大汗若大下利者，谓或大汗，或大下利是也。若客 阳在表，则当如上条之身热不去。今仍阳越随亡，或竟阳随阴陷，故大汗而外无身热。 大下利而厥冷并见者，此纯阴无阳之变，脉象必沉微欲绝（若少阴大汗之后，更见厥利，则脉必乍绝，或浮散疏数不匀），宜四逆汤急以救逆，必神志清明而微烦者，始有阳复之机。得 汤而厥回利减者生，厥利不止死矣。 病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中，心下满而烦，饥不能食者。病 在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散。 瓜蒂散方 瓜蒂 赤小豆 上二味，各等分，异捣筛，合内臼中更治之，别以香豉一合，用热汤七 合，煮作稀糜，去滓，取汁和散一钱匕，温顿服之。不吐者，少少加，得快 吐乃止。诸亡血虚家，不可与瓜蒂散。 此示痰凝络阻，手厥阴经寒郁之候（后贤所谓痰厥者是也），与少阴篇饮食入口即吐， 心中温温，欲吐复不能吐，手足寒，脉弦迟，属胸中实一条，病因皆在胸膈之间，乃一 属少阴，一属厥阴者，以少阴主经（动脉是也），厥阴主络（静脉是也）。经为阴阻，则属 少阴，络为阳郁，则属厥阴。本条病人手足厥冷，知阴气流于四末，心下满而烦，知阳 邪陷于胸膈。饥不能食，知肝阳乘胃而内灼脾阴。以脉象乍紧，知邪在胸中。病因属痰 凝络阻之候，此以邪乘邪之为变也。脉乍紧者，间至异象之法，明一诊之中，久按时一 变紧，旋又紧解，紧之象为相间而至。按脉法象势迭变，皆为中宫无权，势屡变者胃阳 衰，象屡变者脾阴竭。惟厥阴为风木之藏，其气应有屈伸，少阳为二阳之枢，其气当有 开阖。故惟二经之证，见间至异象之脉者，不得遽谓中气之馁（经言少阳之至，乍大乍小， 乍短乍长，此少阳之例。又数动一代者，泄及便脓血，此厥阴之例。但象变则势必不变，势变则象必不 变）。此言脉乍紧者，指络寒郁阻于胸，其邪间一移经，则脉为应指乍变，邪去紧象旋隐， 手厥阴寒郁之为病也。若在少阴之经，必无乍变之象，象势迭易，则真气漓矣。病在胸 中，当用吐法，以宣心胃之阳。吐中具发散之用，以邪结之处（胸中络脉之间），非汗下 能解，且少厥皆当禁汗。瓜蒂味苦性寒（入胃脾肺三经）,主泻上中两焦之热（胃寒者忌用）； 赤小豆味甘性平，利湿消钟（入小肠膀胱两经），香豉味苦气香，其性微散，通畅上焦郁结 （入心肺两经）。瓜蒂赤豆作散，以豉糜取汁和服，其味最易引吐，可除胃中痰垢宿积。 亡血虚家禁用，恐因吐伤气故也。 伤寒，厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥，不尔，水 渍入胃，必作利也。 茯苓甘草汤方 茯苓二两 甘草一两，炙 生姜三两，切 桂枝二两，去皮上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分温三服。 此示络寒水郁，足厥阴经气陷之证（后贤所谓水厥者是也）。盖肾阳为蒸水化气之源， 肝络为渗液入经之隧（隧道也），今伤寒外而厥冷，内而心下悸动，此属络寒下郁，水气 上凌。阳衰则肾失温升，络寒而力难渗内，太阴不能内开，斯水饮无散布之路，必乘虚 而输入中焦，停渍胃中，转水寒下利之变，故宜先治其水，却治其厥。脉象当沉弦而微 滑。茯苓甘草汤，化气行水之剂也。生姜宣其胃阳，桂枝疏其荣气，茯苓利水，甘草缓 中。得汤悸动自止，更以吴茱萸、四逆辈回其厥冷。若治失先后之序，必至渍胃之水， 下流肠间，厥利交作，则病进为难治矣。