升降失序辨呕利：从“葛根解表”到“半夏降逆”的经方兵法《伤寒论》云：“太阳与阳明

升降失序辨呕利：从“葛根解表”到“半夏降逆”的经方兵法

《伤寒论》云：“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。”（32条）又言：“太阳与阳明合病，不下利但呕者，葛根加半夏汤主之。”（33条）两条经文如阴阳双镜，照见表里气机升降之妙。清代伤寒大家柯琴叹曰：“表里同病，升降逆乱，仲景用药如调兵，葛根为先锋开表，半夏为殿军镇逆，真乃兵法入医道！”（《伤寒来苏集》）今析此二方，实为中医“升降气机”治则之绝妙演绎。

一、病机探幽：表里相争，升降倒悬

1. 邪犯太阳，阳浮于表

《素问·阴阳应象大论》云：“邪风之至，疾如风雨，故善治者治皮毛。”太阳主表，为六经藩篱。风寒外袭，卫阳奋起抗邪，致“阳浮于外，阴弱于内”（《伤寒论》12条）。

此时若正气充足，可汗出而解；若邪气外盛，阳不归位，则如《伤寒明理论》所言：“阳在外不得入，阴在内不得出，表里格拒。”

2. 阳明受邪，升降失序

阳明为阖，主受纳传导。表邪不解，内迫阳明：

气机下陷：大肠传导过速，水谷直下，发为下利，恰如尤在泾所喻：“阳明阖机过驰，如城门失守，水谷倾泻。”（《伤寒贯珠集》）

气逆上冲：胃失和降，浊气上逆，发为呕吐，正如成无己言：“阳明气逆，如鼎沸扬汤。”（《注解伤寒论》）

二、治法精要：开表降逆，分兵合击

1. 葛根汤证：解表升清止下利

下利机理：

表邪内迫，清气下陷，《素问·阴阳应象大论》谓：“清气在下，则生飧泄。”葛根汤中：

葛根为君：

《神农本草经》言其“主消渴，身大热，起阴气”，既能解肌发表，又可升提阳明清气，如徐灵胎所喻：“葛根如擎天之柱，托举下陷之阳。”（《伤寒类方》）

麻桂为臣：

开腠理，散寒邪，使表解则里自和，恰合张仲景“先表后里”之治则。

2. 葛根加半夏汤证：表里双解镇呕逆

呕吐机理：

表邪不解，胃气上逆，《金匮要略》云：“呕家有痈脓，不可治呕，脓尽自愈。”此呕非里实，乃表邪迫胃所致，故加半夏：

半夏为将：

《本草经解》称其“主伤寒寒热，心下坚，下气”，降逆之功如巨石镇浪，清代医家黄元御谓：“半夏如中流砥柱，降冲逆而定中州。”（《长沙药解》）

配伍玄机：

葛根升清于外，半夏降浊于内，形成“天覆地载”之势，暗合《周易》“泰卦”天地交泰之象。

三、鉴别枢要：呕利分途，治法异轨

1. 辨气机走向

下利：清气下陷如地气沉降，治当升提；

呕吐：浊气上逆若炊烟腾空，治宜镇降。

《医宗金鉴》妙喻：“治下利如提井绳，疗呕吐若压秤砣。”

2. 察兼症特点

葛根汤证：

必见恶寒发热、项背强几几，下利清稀，如《伤寒论》描述“自下利”而不秽臭。

葛根加半夏汤证：

呕吐频作，或吐清水痰涎，伴表证未解，恰如尤在泾所言：“呕而表不解，非半夏不能定乾坤。”（《伤寒贯珠集》）

3. 明药物加减

两方仅差一味半夏，却暗藏“四两拨千斤”之妙：

不加半夏：专注解表升阳，如张弓射雕；

加入半夏：兼顾降逆和胃，似撒网捕鱼。

清代温病大家吴鞠通叹曰：“仲景用药之精，如弈者落子，一着定生死。”（《温病条辨》）

四、转归枢机：升降复常，天地交泰

1. 表解里和：

风寒外散，卫阳归位，如《素问·生气通天论》云：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。”

2. 清升浊降：

阳明阖机复常，水谷各归其道，《伤寒来苏集》形容：“清气上升如朝霞，浊阴下降若暮雨。”

3. 呕利自止：

气机调畅，不治呕利而呕利自平，恰合《金匮要略》“夫诸病在脏，欲攻之，当随其所得而攻之”之旨。

升降之道，医易同源

仲景立葛根汤与葛根加半夏汤，示后人以“观天之道，执天之行”的治学心法：

法天则地：葛根升清应春生之气，半夏降逆合秋收之令；

活用经方：一味之加减，尽显“同病异治”之妙；

把握枢机：表里同治中暗含“急则治标，缓则治本”之道。

昔年许叔微治一伤寒患者，见其呕而项强，投葛根加半夏汤，一剂呕止，再剂而愈，正是深得仲景心传。今人若能参透此中“升降气机”之玄奥，则临证如执枢机，自可于纷繁病证中拨云见日！