在2024年4月，美国内科医师协会发布了成年人2型糖尿病药物治疗的临床指南，这份历时7年再次更新的指南中，进一步明确的二甲双胍的基础用药地位，但于此同时，基于近年来对于糖尿病治疗新型药物的临床数据积累，指南中也对相关药物的有效性和安全性进行了系统的评估分析，其中具有高质量证据，强烈推荐等级的一个重要结论就是——

建议在二甲双胍和血糖控制不足的成人患者中加入钠-葡萄糖协同转运蛋白-2（SGLT-2）抑制剂或胰高血糖素样肽-1（GLP-1）激动剂。

本文标题中的达格列净，就是SLGT2抑制剂类的代表药物，而司美格鲁肽则是最著名的GLP-1受体激动剂之一，之所以用药物名称代表药物类别，主要还是为了大家便于理解。今天主要想和大家探讨的，是这两类药物的区别，特别是在降糖作用之外的糖尿病并发症保护方面的异同点。作用机理不同在降糖药物治疗方面，SLGT2抑制剂格列净类药物和GLP-1受体激动剂类药物都是近年来冉冉升起的“新星”，但从作用机理上来看，这两类药物却大相径庭。SLGT2抑制剂格列净类药物的作用机理是通过调低肾脏排糖的“肾糖阈”，从而增加肾脏的尿糖排泄而达到降糖作用的一类降糖药，这类药物不但具有明确的排糖降糖作用，还具有减重，改善蛋白尿，降低收缩压，排尿酸等多重作用，也正是因为如此，格列净类药物在降糖之外，还带了更多的心肾保护作用。GLP-1受体激动剂类药物的主要作用机理则是增强肠道的胰高血糖素样受体的活性，从而达到调节胰岛素分泌，改善血糖控制的作用，对于绝大多数胰岛功能尚存的2型糖尿病患者，这类药物也都是适用的，除了降糖以外，这类药物在减重，改善代谢方面，还有着优秀的表现，因此也在一定程度上表现出了更多的额外获益。用药方式不同

从用药方式来说，格列净类药物属于口服药物，这类药物除了达格列净以外，还有大家熟悉的恩格列净，卡格列净等，这些药物都是每天口服一次即可的长效药物。而GLP-1受体激动剂类药物，属于激素类似物药物，这类药物目前的给药方式主要还是通过皮下注射给药，国内目前上市的此类药物也都是通过皮下注射给药的，从用药周期来看，从每天用药一次到每周用药一次不等，除了司美格鲁肽，艾塞那肽，利拉鲁肽，度拉糖肽等，都属于此类药物。安全性有差异这两类药物除了有良好的降糖作用，糖尿病并发症保护作用以外，在药物不良反应风险，用药安全性方面，也是有所不同的。格列净类药物主要应该注意的不良反应，与其作用机理息息相关。一方面，促进尿糖排泄带来的是泌尿生殖系统感染的风险，因此，在使用该类药物期间，应该注意多补充水分，适度多排尿，同时注意保持良好的卫生习惯，能够有效减少此类感染事件的发生；另一方面，此类药物促进尿糖排泄，会造成身体的营养流失，使用此类药物的朋友，应该注意合理搭配营养，为身体合理补充蛋白质，维生素，矿物质等必要营养，减少药物可能带来的营养不良风险。GLP-1受体激动类药物应该注意的安全性问题有注射部位不良反应的风险，例如出现硬结，感染等方面的风险，通过注意合理选择注射部位，注意规范操作，都可以减少这种风险；另一方面，此类药物能够起到延缓胃肠排空，抑制食欲的作用，但同样也会带来胃肠道不适，食欲不振，恶心呕吐等不良反应，使用此类药物的朋友，也要注意这方面的耐受性问题。心脑肾保护作用，各有特色这两类药物，目前在降糖作用和用药安全性方面，都有着不错的表现，但更重要的，是它们在降糖之外，对于糖尿病并发症风险的预防作用。大量的临床数据表明，格列净类药物与GLP-1受体激动剂类药物都有降低心脑血管疾病风险，降低糖尿病肾脏并发症风险等方面的健康获益，但对于这些心、脑、肾的保护作用，这两类药物又孰优孰劣呢？美国内科医师学会给出的评估总结，值得我们参考。

上图是美国新糖尿病药物治疗指南中的图表，从上述图表可以看出，格列净类药物在降低全因死亡风险，降低主要心血管事件风险，以及降低心衰住院风险，延缓慢性肾病3期以上病情进展等方面，都有着不错的获益，于此同时格列净类药物在减少严重不良事件，控制严重低血糖事件发生风险方面，也有着一定的优势。而GLP-1受体激动类药物目前积累的临床数据，主要还是基于心脑血管保护方面，在降低全因死亡风险方面，主要心血管不良事件风险，以及脑卒中风险方面，GLP-1受体激动剂类药物，同样也能够带来额外的获益作用。

如果对比这两种药物，此次的新指南中也汇总了头对头研究的相关数据，从GLP-1受体激动剂类药物的相关头对头研究来看，相比格列净类药物，GLP-1受体激动剂类药物在改善全因死亡风险，主要心血管事件方面没有差异，但其在脑卒中预防方面，比格列净类药物减少了23%的脑卒中发生率，而在预防心衰住院风险方面，格列净类药物则比GLP-1受体激动剂类药物降低了36%的心衰风险。因此，相比两个药物的治疗获益来看，格列净类药物主要能够降低全因死亡，主要心血管不良事件以及慢性肾病进展以及心衰住院的风险；而GLP-1-受体激动剂类药物则降低了全因死亡，主要心血管不良事件以及卒中的风险。因此，在药物选择方面，如果本身有心脑血管疾病高危风险的糖尿病患者，这两类药物对于减少糖尿病相关并发症风险方面，都是有一定获益的，到底如何选择，可以考虑基于药物的给药方式，身体安全耐受性以及所需预防的疾病风险，来合理选择搭配这两类药物。